無料相談・お問合せ
<ご相談の流れ>
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日本人スタッフが対応いたします のでご安心してお問い合わせください。
お問い合わせに対しては、日本人スタッフが対応させていただいております。
劉先生も、もちろん日本語でご相談に対応できますので、ご安心してご相談くださいませ。
お問い合わせいただく際に、合わせて問診票をお送りください。
〈 問診表の受け取り方 〉
問診表の郵送をご希望の場合
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ご自宅のポストから 問診表を受け取る事も可能です。

以下のお問い合わせフォームにて 問診表の郵送希望にチェックを入れて ご送信ください。

(後日ご入力いただいた住所宛に 返信用封筒をお付けいたしまして 郵送させていただきます。)

〈 問診表のダウンロード 〉
プリンターをお持ちの場合
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プリンターをお持ちの場合は、 下のリンクから問診表を
ダウンロードしていただきまして、 プリンターで印刷してください。
■【間質性肺炎】のご相談の場合
間質性肺炎の治療に関する無料相談は、問診票2種(計4枚)の提出が必須です。

<問診票のダウンロードはこちらから>
間質性肺炎用問診票(2枚)一般用問診票(2枚)
■【アトピー性皮膚炎】のご相談の場合
アトピー性皮膚炎の治療に関する無料相談には一般問診票2枚の提出がまず必須です。

<問診票のダウンロードはこちらから>
一般用問診票(2枚)
■【不妊症の治療】のご相談の場合
不妊症の治療に関する無料相談は、一般問診票Step1、不妊症問診票Step2の提出が必須です。
ご記入の上メール又はFAXにてお送りいただいた上でご相談ください。

<問診票のダウンロードはこちらから>
不妊症問診票Step2[女性用・男性用 計2ページ](PDFファイル)
〈 問診表の発送方法 〉
FAXをお持ちの場合
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ご自宅のFAXから 当医院へ問診表をご送信ください。
FAX番号:(65)6738-6976
FAX送信機器設置コンビニ一覧
お近くのコンビニから
FAXでお送りいただく場合
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ご自宅にFAXがない場合は、 お近くのコンビニから お送りいただく事も可能です。

各店舗に併設されております
FAXコピー機をご利用いただければ
FAXにて送信いただく事も可能です。
FAX番号:(65)6738-6976 尚、機器の操作方法については 各店舗のスタッフに お尋ねくださいませ。

※セブンイレブンは海外へのFAX送信に対応していない為、ご利用いただけません。

※記載しておりますコンビニであっても店舗によっては取り扱いがない場合がございます。

※記載していないコンビニにも併設されている可能性がございますので、 ご確認くださいませ。

問診表を郵送でお送りいただく場合
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以下宛に問診表をお送りください。
MINO Chinese Medical Clinic
19 Tanglin Road #05-13
Tanglin Shopping Centre
SINGAPORE 247909
(封筒のご記入方法がご不明な場合は、 以下のお問い合わせフォームにて
問診表の郵送希望にチェックを入れて ご送信ください。
後日ご入力いただいた住所宛に
返信用封筒に当医院の宛先を記述しました 返信用封筒を郵送させていただきます。)
〈 封筒の記入例〉
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ご自身の住所等のご記入方法については、 お近くの郵便局のスタッフに 直接お尋ねくださいませ。
〈 お問い合わせフォーム 〉

※(アスタリスク)が付いている項目は必須項目ですので必ずご入力ください。

患者様のお名前
ふりがな
  (全角ひらがな)
性別
年齢
  (半角数字)
郵便番号
  例)111-2222(半角数字)
ご住所
電話番号
例)03-1111-2222(半角数字記号)
ファックス番号
  (半角数字記号)
Eメールアドレス
Eメールアドレス (確認用)
お問い合わせ内容
あなたは患者様ご本人ですか?
※「いいえ」とお答えの方で ご住所などが上記と異なる場合は、 以下をご入力ください。
お名前
患者様とのご関係
  (家族・友人知人など)
電話番号
  (半角数字記号)
ご相談内容
お問い合わせ内容
ご希望のご連絡先
ご希望のご連絡方法
問診表の郵送を希望する